昌乐县工南（北京）建筑工程有限公司“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目“1·10”一般高处坠落事故调查报告
昌乐县工南（北京）建筑工程有限公司“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目“1·10”一般高处坠落事故调查报告
昌乐县工南（北京）建筑工程有限公司“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目“1·10”一般高处坠落事故调查报告
昌乐县工南（北京）建筑工程有限公司“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目“1·10”一般高处坠落事故调查报告
2021年1月10日，工南（北京）建筑工程有限公司位于潍坊京昌仓储有限公司年组装2万台家用电器项目2#仓库（一期）（以下简称工南（北京）建筑工程有限公司“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目）施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失200余万元。
2022年6月20日昌乐县应急管理局接到中华联合财产保险股份有限公司事故核查请求后，联合昌乐县住房和城乡建设局、朱刘街道办事处执法人员对该事故依法进行核查，事故查实后，昌乐县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规规定，于2022年6月26日成立了由昌乐县应急管理局牵头的昌乐县工南（北京）建筑工程有限公司“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目“1·10”一般事故调查组，昌乐县公安局、昌乐县住建局、昌乐县总工会、朱刘街道办事处等单位派员参加，并发函至北京市门头沟区安委会办公室邀请派员参加，北京市门头沟区安委会办公室复函称工南（北京）建筑工程有限公司未在其注册地址实际经营办公，该公司此地无办公人员、无办公场所，未派员参加事故调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，并邀请昌乐县纪委监委、昌乐县检察院派员参与监督。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依照事故调查的相关规定和程序认真开展事故调查工作。因事故发生1年多时间，工程已经完工，知情人大多联系不到，加之调查过程中正值疫情防控时期，工南（北京）建筑工程有限公司负责人在高风险区隔离，无法到场参与事故的调查，给事故调查造成了很大困难。2022年8月22日事故调查组向昌乐县人民政府提交了延期提交事故调查报告的请示，县政府予以批复。疫情管控结束后，调查组通过查阅有关材料及询问有关人员还原了事故发生的经过、查清了直接原因和间接原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关调查情况报告如下：
工南（北京）建筑工程有限公司“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目，位于昌乐县潍昌路以南，朱红路以东，塔山路81号，2021年1月7日由昌乐县行政审批服务局颁发《建筑工程施工许可证》，建设规模23957.39平方米。 2021年1月6日开工建设。
1.建设单位：潍坊京昌仓储有限公司（以下简称京昌仓储公司），统一社会信用代码：91370725MA3TFW9X5P，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2020年7月7日，注册地位于山东省潍坊市昌乐县朱刘街道塔山路81号，法定代表人为徐述进。经营范围包括一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；物业管理；家用电器研发；家用电器制造；家用电器销售；家用电器零配件销售；家用电器安装服务等。
2.施工单位：工南（北京）建筑工程有限公司（以下简称工南建工公司），统一社会信用代码：91110228MA00G0YB00，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：北京市门头沟区新桥大街2号2幢4层410，法定代表人：陈彦杰，成立于2017年7月6日。公司经营范围：工程设计；工程勘察；电力供应；施工总承包、专业承包、劳务分包；城市园林绿化；物业管理；企业管理；建设工程项目管理；建筑物清洁服务；工程管理服务等。
3.监理单位：潍坊五环工程项目管理有限责任公司（以下简称五环工程公司），统一社会信用代码：280，类型：有限责任公司，成立于1992年11月24日，注册地位于潍坊市奎文区新华路圣荣商务楼D座614#、616#、617#，法定代表人：周子正。经营范围包括房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、园林绿化工程、建筑工程机电安装工程监理；工程造价咨询；工程招标代理；地质灾害治理工程监理与工程技术咨询（需许可经营或资质证书的凭许可证和资质经营）。
1.施工合同：2020年12月20日，京昌仓储公司与工南建工公司签订项目合同，工程内容为年组装2万台家用电器项目2#仓库（一期）土建、钢结构、水电安装工程，合同价格为4829.8万元，合同工期为2021年1月6日至2021年4月6日。工南建工公司成立了项目部，项目经理为董某某。
2.监理合同：2020年9月，京昌仓储公司与五环工程公司签订项目建设工程委托监理合同，工程名称为：京昌物流产业园2#仓库，工程规模为钢结构仓库约2万平方，监理酬金为45000元，监理期限为2020年9月20日至项目竣工验收完成日止。项目总监理工程师为李某某。
董某某，事故工程项目负责人，自2020年开始以工南建工公司名义承揽工程项目。
2021年1月10日上午工南建工公司在京昌仓储公司年组装2万台家用电器项目2#仓库（一期）建筑施工工地进行钢结构彩钢板安装，8时30分左右，工南建工公司临时雇佣员工秦某某在进行彩钢板安装作业时，临时解开安全带换地方施工时意外踩空，导致其从高约10米处坠落，伤及头部及左大腿。
事故发生后现场工友将秦某某送至昌乐县人民医院进行救治，医院急诊2021年1月10日9时零9分接诊，检查发现秦某某左股骨干骨折，颅骨发生多发骨折，高处坠落伤，重度颅脑损伤，呼吸心跳已停止，随即宣布死亡。
事故发生后，工南建工公司未按规定向昌乐县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
秦某某未按照规定经专门的安全作业培训并取得高处作业资格证从事高处作业，未按操作规程要求正确佩戴安全绳等劳动防护用品，违章作业，导致在高处作业过程中坠落，是造成本次事故的直接原因。
1.工南建工公司安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理不到位，没有在“京昌仓储2#仓库”事发点设置安全绳及梁下安全防护网；高处作业人员无特种作业操作证；未监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品。
2.五环工程公司未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施质量和安全监理，未认真履行监理职责。
3.昌乐县住房和城乡建设局作为行业主管部门和直接监管部门，未对施工现场进行有效的监督管理，落实“管行业必须管安全”职责不力。
经事故调查组认定，工南建工“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目“1·10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
秦某某，工南建工临时雇佣安装工，未按照规定经专门的安全作业培训并取得高处作业资格从事高处作业；未按操作规程要求正确佩戴安全绳等劳动防护用品违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关责任。
1.于某，昌乐县住房和城乡建设局建筑业发展中心科员，负责对“京昌仓储2#仓库”的项目质量、安全、扬尘进行日常巡查和监督抽查。其对该项目安全生产情况疏于管理，未按规定督促检查，履行职责，落实“管行业必须管安全”职责不力。对事故的发生负有直接监管责任。建议给予政务警告处理。
2.吕某某，昌乐县住房和城乡建设局党组成员，负责全县工程项目质量、安全、扬尘等监管工作。其对“京昌仓储2#仓库”项目安全生产情况疏于管理，落实“管行业必须管安全”职责不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予提醒谈话处理。
1.工南建工公司未依法落实安全生产主体责任，对作业现场管理不到位，高处作业人员无证上岗，未按规定监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，瞒报生产安全事故，对事故的发生和瞒报负有主要责任。依据2014修正版《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议对工南建工公司处20万元罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，对工南建工公司事故瞒报行为，建议处100万元的罚款。按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议由昌乐县应急管理局对工南建工公司处120万元的罚款。
2.陈某某，工南建工公司法人，主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，瞒报生产安全事故，对事故发生负有主要领导责任。依据2014修正版《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，im电竞官方网站手机app下载建议对陈某某处上一年年收入百分之三十的处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，对陈某某事故瞒报行为，建议处上一年年收入百分之六十的处罚。按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议由昌乐县应急管理局对陈某某处上一年年收入百分之九十的处罚。
3.董某某，工南建工公司项目负责人。未依法履行安全生产管理职责，对秦某某的安全培训教育不到位，致使秦某某未取得高处作业资格，违章作业。未在作业现场设置安全
绳及梁下安全防护网，督促、检查本单位的安全生产工作不力，事故发生后，未按规定向昌乐县人民政府安全生产监督
管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，对事故的发生负有主要领导责任。依据2014修正版《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议对董某某处上一年年收入百分之三十的处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，对董某某事故瞒报行为，建议处上一年年收入百分之六十的处罚。按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议由昌乐县应急管理局对董某某处上一年年收入百分之九十的处罚。
4.五环工程公司未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，未认真履行监理职责，对事故的发生负有重要责任。建议昌乐县住房和城乡建设局对其依法给予行政处罚。
5.李某某，五环工程公司昌乐京昌物流产业园“京昌仓储2#仓库”建筑施工项目总监理工程师，未审查高处作业人员高处作业资格，未正确履行相关安全监理职责，对事故发生负有监理责任，建议昌乐县住房和城乡建设局对其依法给予行政处罚。
针对这起事故暴露的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范此类事故的再次发生，提出以下措施建议：
（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。全县各镇（街、区）、各负有安全生产监督管理职责的部门，要进一步提高政治站位，认真学习贯彻习关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，以高度的责任感抓好安全生产各项工作。im电竞官方网站手机app下载
（二）强化企业安全生产主体责任落实，切实提高从业人员安全生产能力。各企业尤其是建筑施工领域要以此次事故为教训，举一反三，对发生事故的深层次原因进行分析研究，认真开展自查自纠活动，狠抓企业安全生产主体责任落实，要根据自身实际情况建立健全各项操作规程，加大安全检查和事故隐患排查治理工作力度,落实好“八抓二十条”工作部署，开展好现场警示教育工作，利用好晨会制度，提高从业人员安全意识和技能，强化危险作业管理，最大限度的消除“人的不安全行为”，特别是本次事故暴露出的从业人员违章作业等突出问题，防范此类事故的再次发生。
（三）强化行业监管责任，加大执法检查力度。各行业监管部门，特别是建筑施工领域要加强执法力量，在开展监管执法工作时要发扬“严、真、细、实、快”工作作风，从严从细督促企业主体责任落实，监理队伍的监理责任，加大安全生产巡查检查力度，彻底排查管理不到位、制度不落实问题隐患，要将安全生产监督管理工作落到实处，对排查出的问题隐患及时整改，杜绝企业带病生产。
（四）严格执行事故报告制度，落实事故报告工作。各镇（街、区）、各负有安全生产监督管理职责的部门，要加强对《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规的学习工作，严格按照要求落实好生产安全事故的报送工作，任何单位与个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
